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La vasovasostomie (renversement de vasectomie) microchirurgicale sans bistouri

Quelques généralités présentées par le Dr Carlos Marois Urologue à Montréal


La vasectomie

La vasectomie est une opération visant à bloquer les spermatozoïdes de progresser dans le conduit (canal déférent de chaque testicule) qui transporte les spermatozoïdes jusqu’aux canaux éjaculatoires lors de l'éjaculation par l'urètre. Chaque canal déférent est alors sectionné et ligaturé. L’éjaculat ne contient plus de spermatozoïdes. Les spermatozoïdes non utilisés dégénèrent puis sont détruits progressivement. Cette intervention est relativement simple, rapide et avec un faible taux de complications.


Changement d'idée

De 2 à 6 % d'entre eux envisagent plus tard de retrouver la fertilité bien qu’une vasectomie soit une méthode de contraception permanente. Elle a longtemps été considérée comme irréversible.


2 options envisageables

Il y a 2 options en cas de désir de grossesse après vasectomie : la vasovasostomie (renversement de vasectomie) et la biopsie testiculaire associée à l’injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI).


La vasovasostomie (renversement de vasectomie)

La vasovasostomie est la méthode de choix pour pouvoir avoir des enfants de nouveau après avoir subi une vasectomie. Elle s'appuie sur des taux de succès très élevés. Autre avantage, le taux de complication est très faible par rapport aux autres techniques connues de fécondation artificielle.


La vasovasostomie (renversement de vasectomie), pas toujours possible

Lors d’un renversement de vasectomie, la continuité de chaque extrémité des 2 canaux déférents sectionnés est rétablie. Il arrive que la vasovasostomie ne soit pas possible. Le canal déférent doit être alors directement branché à l’épididyme (la structure palpable au-dessous des testicules où se conservent les spermatozoïdes produits dans les testicules avant de s'engager vers le canal déférent). Il s'agit alors d'une vasoépididymostomie. Cette procédure est techniquement plus complexe.


Quels sont les taux de succès d'un renversement de vasectomie?

Elle est évaluée par le taux de perméabilité. Elle est la présence de spermatozoïdes dans l'éjaculat. Dans la littérature, le taux moyen de perméabilité après un renversement de vasectomie est d’environ 75 à 85 %. Celui-ci diffère du taux de grossesse naturel d'environ 75 %.


Le taux de succès du renversement de vasectomie varie selon différents facteurs, dont principalement la fertilité de la partenaire et la durée de la vasectomie.


Chances de concevoir après une vasovasostomie (renversement de vasectomie)

Selon une statistique de l'American Society of Reproductive Medicine, les chances de concevoir après une vasovasostomie sont statistiquement favorables quand le renversement est fait en dedans de 3 ans après la vasectomie. Le taux de perméabilité est de 95 % et le taux de grossesses est de 75 %. Au-delà de 15 ans, le taux de perméabilité est de 70 %, le taux de grossesse 30 %. Cela est dû notamment au fait qu’avec le passage du temps l’étroit tube enroulé de l’épididyme court un plus grand risque de subir une pression pouvant causer des dommages. L’augmentation de la pression est due principalement à l’afflux et à l’accumulation constante de fluides et de spermatozoïdes produits dans les testicules. Bien que cela puisse ne pas causer de dommages apparents, du tissu cicatriciel peut se former au site de rupture de l’épididyme et représenter un obstacle de plus sur le trajet des spermatozoïdes.


Une autre statistique d'une étude dans le journal d'urologie canadien, CUAJ, en novembre 2007, volume 1; 4, page 388-393, prédisant les facteurs de succès d'une vasovasostomie, a démontré clairement une baisse progressive des taux de perméabilité et des taux de grossesse directement en fonction de l'intervalle de l'obstruction après une vasectomie. (voir les 2 courbes suivantes)

Taux de grossesse et l'intervalle de l'obstruction

Taux de perméabilité et l'intervalle de l'obstruction

L'âge et la conception après une vasovasostomie (renversement de vasectomie)

L’âge du vasectomisé a généralement peu d’influence sur le taux de succès du renversement de la vasectomie. Cependant, l’obtention d’une grossesse après un renversement de vasectomie est influencée tout autant par l’âge et le potentiel de fertilité de la partenaire. Le taux de grossesse est moins bon (14 %) chez les couples dans lesquels la femme est âgée de plus de 40 ans, il est de 56 % pour la tranche d’âge de 25 à 39 ans et de 67 % entre 20 et 24 ans.


Complications

La présence de complications qui surviennent après une vasectomie, qui génère une quantité importante de tissu cicatriciel, peut réduire les chances de succès lorsqu'on tente un renversement de vasectomie. Un traumatisme ou une infection du contenu du scrotum pourraient avoir le même effet.


Il se peut que le patient ne produise pas de spermatozoïdes après la chirurgie ou qu’il produise des anticorps antispermatozoïdes à la suite d’une vasectomie, ce qui peut nuire à la capacité des spermatozoïdes à voyager à travers le mucus de la femme.


La technique utilisée a une influence sur les taux de succès. La vasovasostomie a un meilleur taux de succès que la vasoépididymostomie. Cette procédure a un faible taux de réussite autour de la marque de 30 à 45 %.


Mis à part la méthode et la durée du temps de la vasectomie, la compétence du chirurgien est essentielle pour assurer le succès.


Combien faut-il attendre de temps pour obtenir une grossesse après un renversement de vasectomie?

Il faut généralement jusqu'à 12 mois après le renversement avant d'obtenir une grossesse. Cela peut prendre jusqu'à 2 ans dans certains cas pour rétablir la fertilité après l'intervention.


Réussir à procréer après une vasovasostomie peut s’avérer plus difficile qu’avant la vasectomie, car une fibrose étendue s’est développée dans les canaux déférents ou dans l’épididyme. Une modification de la qualité des spermatozoïdes et des anticorps antispermatozoïdes peut aussi expliquer cette difficulté.


Préparation

Nous discuterons d'abord avec vous de la procédure de l'intervention pour déterminer si la vasovasostomie est la méthode la plus appropriée. Nous vous interrogerons sur votre état de santé et effectuerons un examen physique.

Une évaluation des chances de succès de l'intervention est également importante.


Après tous ces éclaircissements, on vous demandera de signer un formulaire pour confirmer que vous avez bien compris l'intervention ainsi que les risques qui peuvent en résulter.


Vous vous abstiendrez de prendre de l’aspirine ou des anti-inflammatoires 5 jours avant l'intervention et de l'alcool le jour même. Il est également recommandé de raser le pénis et le scrotum la veille de l'intervention.


Dessin d'une vasovasostomie

La procédure

Le renversement de vasectomie peut avoir lieu en milieu hospitalier, en court séjour ou en clinique privée. Une hospitalisation n’est habituellement pas nécessaire. La chirurgie est souvent faite sous anesthésie générale (vous serez « endormi »), mais peut aussi se faire sous anesthésie locale. Parfois un sédatif intraveineux peut être donné. On vous demandera de demeurer à jeun pendant quelques heures avant votre chirurgie.


Un anxiolytique est donné à l'arrivée. Le canal déférent est d'abord dégagé par une incision de la peau de moins d'un centimètre. Le tissu cicatrisé du canal déférent qui avait été ligaturé est réséqué afin d'obtenir une tranche nette. Ensuite, on vérifie la reperméabilisation du côté de l'épididyme, en examinant au microscope le liquide qui sort au niveau de cette tranche.


Deux incisions seront pratiquées dans le scrotum. L’incision est habituellement plus longue que la première qui a été faite lors de la vasectomie pour exposer les 2 bouts du vas deferens et les joindre adéquatement. Durant l’opération, si le canal déférent est en assez bonne condition pour permettre un écoulement satisfaisant de spermatozoïdes, une vasovasostomie est réalisée. Elle se déroule avec un microscope sous haute résolution. Les 2 canaux déférents sont ensuite recousus l'un à l'autre grâce à un grossissement oculaire x 10 à 40 au moyen de fils très fins, à peine visibles à l'œil nu. La procédure peut prendre 2 heures compte tenu de sa complexité et de l’utilisation habituelle du grossissement.


À l’occasion, il arrive que le vas deferens soit trop cicatrisé pour permettre un écoulement adéquat des spermatozoïdes. Il faut alors procédé à une vaso-épididymostomie.


Complications possibles

Le taux de complications est très faible si l'intervention est faite par un chirurgien entraîné en vasovasostomie. Néanmoins, il y a parfois des infections de la plaie, des problèmes de cicatrisation et, plus rarement, des hématomes.


La vasovasostomie entraîne rarement de graves complications. La plainte la plus fréquente à la suite de l’intervention est la présence d’ecchymoses sur le scrotum. Une infection peut survenir, mais vous recevrez probablement une dose d’antibiotique avant l’intervention. Une obstruction secondaire peut aussi se produire, causant une azoospermie.


Des frais abordables pour un renversement de vasectomie plus accessible

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