Deux jeunes garçons

Soins urologiques pour enfants à Montréal et sur la Rive-Sud

Description de la démarche pour une circoncision chez l'enfant
Plusieurs motifs peuvent mener à une circoncision chez l'enfant. Entre autres, il peut être question de raisons médicales, comme un phimosis dont le prépuce est complètement refermé et qui l'empêche de se rétracter adéquatement. Un prépuce qui n’est pas dilaté n’est pas une raison en soi pour recourir à la circoncision puisque le problème se règle généralement avec le temps chez l’enfant. Autrement, le fait de vouloir que son enfant soit circoncis relève souvent de raisons non médicales telles que des convictions culturelles, religieuses ou personnelles.

À la clinique d’urologie du Dr Carlos Marois, la circoncision est précédée d’une première consultation avec évaluation. Ceci implique un court questionnaire, un examen physique et une explication des techniques possibles aux parents. Les enfants âgés de 2 à 5 ans sont les plus difficiles à circoncire. Si lors de l’évaluation l’enfant est jugé trop immature ou agité pour collaborer lors d'une intervention, la circoncision sous anesthésie locale n’est pas réalisée. Si elle est requise médicalement, il est possible de la réaliser en milieu hospitalier sous anesthésie générale. Si elle est non requise médicalement, il est alors préférable d’attendre au moins une année afin de réévaluer l’enfant afin de déterminer s'il a atteint le niveau de maturité nécessaire pour une circoncision éventuelle sous anesthésie locale.

Par la suite, nous fixons un deuxième rendez-vous pour la circoncision. Il est parfois possible de faire la consultation d'évaluation et la circoncision dans un seul rendez-vous selon la raison de la circoncision. Ceci est conditionnel à un examen normal et à ce que l’enfant soit assez mature pour collaborer et pour écouter les consignes, le cas échéant. Également, l’enfant ne doit pas avoir de troubles de coagulation.

Quelle technique sera utilisée pour la circoncision d'un enfant?
Il y a deux techniques possibles sous anesthésie locale : la technique standard avec points de suture et la technique Plastibell™.

Appareil Plastibell
La technique Plastibell™ est utilisée depuis plusieurs années en Europe et surtout dans plusieurs cliniques de circoncision en Angleterre. Cette intervention est généralement méconnue pour les enfants au Québec. Actuellement, la technique Plastibell™ est principalement utilisée chez les nouveau-nés et chez les nourrissons. Il s’agit d'un anneau en plastique incolore muni d’une poignée qui se détache à la fin de la circoncision. Cette technique sécuritaire engendre peu de saignements et aucun point de suture, puisque le gland est protégé par l’anneau pendant la procédure. L’anneau se détache progressivement dans les 7 à 10 jours suivants. Le risque d’infection est très faible.Le risque d’emprisonnement de l’anneau (qui ne se détacherait pas spontanément) est faible, mais plus élevé que chez le nourrisson puisqu’il peut avoir plus d’enflures. Il faut alors revenir en clinique pour sectionner le cordon et enlever l’anneau manuellement. Cette technique est surtout offerte aux enfants qui sont plus anxieux et dont la collaboration est plutôt limitée puisqu’elle plus rapide. Nous utilisons les plus gros diamètres de Plastibell™ pour les enfants pré-pubères dont le pénis n’est pas encore développé. Facile et rapide, la méthode est réalisée sous anesthésie locale. Aucun bandage n'est nécessaire.

La durée de la technique standard avec des points de suture ou de la colle chirurgicale est plus longue. La technique est essentiellement la même que chez l’adulte. Il y a également un pansement à changer tous les jours la première semaine. Le risque de saignement est faible, mais il est plus fréquent qu'avec la technique Plastibell™.

Que faut-il faire avant une circoncision chez l'enfant?
Premièrement, il faut administrer du Tempra selon le poids de l'enfant une heure avant le rendez-vous. Nous recommandons un déjeuner léger. Pour une meilleure collaboration, il faut changer les idées de l’enfant en lui parlant constamment pendant toute la durée de l’intervention. Il est également recommandé d’apporter des livres, des jeux ou une tablette électronique avec lesquels l’enfant peut jouer pendant l’intervention. Il est surtout important de prévoir une bonne préparation psychologique. Il faut expliquer à l’enfant la nature de l’intervention dans les limites de sa compréhension. Le pire moment de la circoncision est la piqûre pour le bloc pénien. La circoncision est ensuite non douloureuse, mais le patient ressent le toucher et les manipulations. En tout temps, si l’enfant devient trop agité, la circoncision est annulée et remise à un âge ultérieur.

Comment se déroule la procédure?
D'abord, au moins un des deux parents doit être présent en tout temps durant l’intervention afin de rassurer l’enfant.

Pour faciliter la collaboration de l’enfant, un narcotique en sirop et un Ativan à faible dose selon le poids de l’enfant peuvent être administrés par la bouche une heure avant la chirurgie. En tout temps, si l’enfant devient agité malgré la médication et le réconfort des parents, la chirurgie est alors annulée et remise à plus tard lorsque l’enfant sera plus mature et plus apte à comprendre et à collaborer adéquatement lors de l'intervention.

La procédure se déroule en plusieurs étapes. L'enfant est placé sur le dos. Premièrement, nous appliquons une crème anesthésiante sur le pénis pendant environ 10 minutes. Nous réalisons ensuite un bloc pénien 10 minutes avant la circoncision par l'infiltration d'un anesthésiant local adapté au poids de l’enfant à la base du pénis. Le bloc pénien est une piqûre sous la peau à la base du pénis sur la face ventrale et dorsale du pénis. Elle ne dure qu’une quinzaine de secondes. La peau autour de la base du pénis devient alors gonflée de liquide comme une bague autour du pénis. C’est généralement le moment le plus désagréable. Par la suite, la circoncision en soi n’est pas douloureuse puisque le prépuce est complètement anesthésié. L’anesthésie est cependant de courte durée; elle se dissipe progressivement dans l’heure qui suit.

Pour une circoncision standard, la peau est excisée au bistouri électrique. Il y a un contrôle des saignements avec un électrocautère à faible intensité. La muqueuse excédentaire est également excisée à l’électrocautère. Il y a finalement une fermeture esthétique. Elle peut être réalisée par un fils continu résorbable. Cette technique laisse moins de marques cicatricielles que l’utilisation de sutures séparées qui sont souvent utilisées. La fermeture peut être également réalisée par de la colle chirurgicale sans suture apparent. Cette technique de fermeture est possible seulement si les berges de la fermeture peuvent être facilement alignées. Évidemment, il n’y a pas de marquage cicatriciel secondaire comme pour une suture cutanée! Un pansement circonférentiel compressif est fait autour du pénis.

Pour une circoncision avec un anneau Plastibell™, il s’agit essentiellement de la même technique que le nouveau-né. L’anneau est cependant dans de plus grand diamètre. Le prépuce est saisi par deux petites pinces. Il est alors ouvert légèrement avec un ciseau délicat. Le gland est exposé et les adhérences avec le prépuce sont libérées. Le frein est hémostasié avec un électrocautère à faible intensité afin d’éviter un saignement ultérieur. L’anneau est appliqué sur le gland. Le prépuce recouvre l’anneau et le cordon est alors attaché très serré sur l’anneau. Le prépuce est alors étranglé et le sang ne peut plus circuler au-delà du cordon. L’excédent du prépuce au-delà du rebord de l’anneau est ensuite excisé avec un ciseau délicat. La circoncision sera complétée une fois que l’anneau sera détaché. Les quelques millimètres de peau restante deviendront blancs et sécheront. Ils tomberont avec l’anneau. Les résultats sont généralement très satisfaisants puisque la cicatrice est parfaitement symétrique au niveau du cordon initial.

Nous planifions un rendez-vous deux (2) mois plus tard.

Dr Carlos Marois Urologue, à votre disposition pour tout renseignement.